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家庭住址

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联系电话

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专业

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班级

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入学年月

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学生保留学籍原因及佐证材料

申请人签名：?????????????? 家长签名：????????? 年? 月? 日

班主任意见

?????????????????????????? 签名：????????? 年? 月? 日

分院意见

签名：????????? 年? 月? 日

教务处意见（学籍、成绩及图书器材归还情况）

图书馆负责人

签名：????????? 年? 月? 日

学籍档案室

签名：????????? 年? 月? 日

教务科

签名：????????? 年? 月? 日

教务处负责人

签名：????????? 年? 月? 日

学工处意见

签名：????????? 年? 月? 日

后勤处意见

签名：????????? 年? 月? 日

财务处意见

签名：????????? 年? 月? 日

教学副院长意见：

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学工副院长意见：

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